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　塔吊设备检验申请表 （2011 版） NO： 由报检单位填写并盖公章 设备使用单位 （盖章） 施工单位 （盖章） 报检设备名称（台数） 联系电话 及人员 设备出厂编号 使用地点 联系电话 及人员 报检日期 起重机械、厂 （场）内 机动车辆使用场合 □房屋建筑工地；□市政工程工地；□其他场合。

　　报检设备型号参数 报检类别 □新装 □移装 □改造 □修理 □定检 □样机 有无变更设计是 否使用了代用品， 请详细说明 报检受理意见 报检受理人 年 月 日 《检验申报单位应提供资料总表》已受到。

签收人：
报检回执（报检受理情况如下）：
报检表编号NO：
报检日期： 年 月 日 （报检部）

注：

1、该表仅表示申报检验工作过程，现场检验仍须按检规审查有关资料。
2、对于电梯、起重机械监督检验，报检单位修与检验室联系确定具体检验时间。
3、“有无变更设计”指安装、改造、修理、使用中是否对设备原设计进行更改：是否使用了原配件代用品，该栏目请用文字详尽填写。
4、定期检验可以按单位报检，其余的按单台设备报检。
5、设备出厂编号：定检的可填设备注册号，其余的天合格证上的设备制造编号。